单位编号：6300732

单位名称（章）：湖北省人才市场有限责任公司

年      月    日

人员类别：

□本地在职人员      □长驻外地人员       □ 失业人员    

医保卡号

姓名

身份证号码

生育服务证号
  （生育证号）

本人婚姻状况

□已婚        □未婚

生育状况

□已育      □未育

配偶姓名

配偶单位

医保卡号

单位编号

家庭地址

         区

社区

联系电话

初次缴纳生育保险时间

单位（个人）
  是否欠费

怀孕时间

生育类别

□生育        □流、引产

选定门诊产检医疗机构名称

首次产检

妇幼保健所

选定住院生育医疗机构名称

中晚期产检

户名

湖北省人才市场有限责任公司

开户行

招商银行武昌支行882138

银行帐号

127906614210202

用人单位
  审核意见

      
         
            
   
              经办人                               单位盖章
                                                            年   月   日

社会保险经办
  机构审批意见

 
 
 
  经办人               复核人                单位盖章                
                                                           年   月  日

填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；

2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。